災害 報告 書 記入 例 学校

現認書 または 災害発生状況報告書 記載例 p1415 認定請求書裏面の災害発生の状況の欄をそのまま書 き写さず現認者または報告を受けた上司等の視点で確認 した事実を記入すること 現認者報告者の押印は個人印とすること 現認書. 学校の管理下授業中登校中部活動中寮生活中etcでの負傷 保健室へ来室して災害報告書控をもらう記入して保健室へ提出する 保健室で医療等の状況調剤報酬明細書高額療養状況の届等をもらう.

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日本スポーツ振興センター申請用 災害報告書 提出日 令和 年 月 日 この報告書は日本スポーツ振興センターの災害共済給付手続きのためのものです必要事項を記入して 医療等の状況等と共に保健室に提出してください.

. 災害発生の記入例 状況 ①体育の授業で②体育館で③バスケットボールの試合をしていて ④ボールがコートの外に出たので追いかけていったらネットに足が この欄に記入 引っかかって転倒し⑤右足首を⑥ひねった される事項は 審査の判定上. 災害継続報告書記入例 災害共済給付オンライン請求システムを利用の場合は提出不要 別記様式第7 別紙2 受付番号 男 女 上記被災者に係る災害は平成 年 年 日に発生した災害で以後医療等が継続して. て添付すること 3 印は記入しないこと 4 この報告書の用紙は日本産業規格A4縦型とすること Title.

記入例. 様式 Wordファイル 39KB 記載例 PDFファイル 295KB 通勤災害認定請求書住居と勤務場所との間の往復の場合. 災害発生 の場所 学校内 or 学校外 災害発生.

記入例 この報告書を元に学校がオンライン請 求システムを利用して申請 正確にわからない場合も おおよその時刻を記入 できるだけ具体的に詳しく記入してください この内容が給付の審査基準となります 親権者を記入生徒と姓が異なる場合. 歯牙欠損報告書 pdf約56kb 学校の管理下における1歯以上の歯牙の欠損の治ゆ後においてこの欠損が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明するものです. 保健室に報告し必要書 類を受け取る 書類を窓口に提出し 記入してもらう 記入してもらった書類を 保健室に提出する 保健室からセンターに 請求手続きをする毎月 2025日頃〆切 センターから学校に支払 決定通知が来る 請求から23ヶ月後.

に記入し て下さ い 例いつ体育の授業中にどこで何を体育館で跳箱をしていたところ. 災害報告書 記入日令和 年 月 日 年 組 番 男女 ふりがな 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 生. 様式 Wordファイル 46KB 記載例 PDFファイル 202KB 通勤災害認定請求書兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合.

④ 記入済みの医療等の状況と災害報告書校内用を保健室に提出してください ⑤ 学校でデータを入力し請求事務を行います 他の医療助成との二重請求をされますとあとでどちらか一方の払い戻しなどが生. 治療用装具の領収書のコピー 夏休み 冬休み 災害発生状況いつどこで何をしていてどうなってけがをしたか. 学校保育所等 名及び所在地 校長園長所長氏名.

事故災害等発生報告書 記入例 整理番号 記入者 所 属 研究室 専攻 講座 職名等 准教授 作成年月日平成 年 月 日 曜日 氏 名 内線 時間外連絡先携帯電話等000-0000-0000 発生後直ちに提出すること. 事業計画書様式31 事前着工届様式2 様式1記入例 災害報告書様式1 所在地 学部団地名 高専は学校名 施設名 要求有り 印 被害の状況 合 計 注建物は棟名称棟番号を記載すること 法人名 災 害 報 告 書.

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